Каверномы ЦНС - О. Белоусова

Смешанные мальформации, а также мальформации, которые невозможно отнести к какому-либо варианту и часто обозначаемые, как «не классифицируемые», описаны в дальнейшем и другими авторами (39, 43, 282). На основании существования таких форм, а также отсутствия четких различий в клинических проявлениях различных мальформаций, некоторые исследователи и в 60-е годы, и в последующем (218, 235), считали, что предложенная McCormick классификация имеет лишь концептуальное, но не практическое значение. Однако анализ последующих публикаций опровергает это мнение. Классификация, с незначительными вариантами, касающимися, главным образом, дифференцировки венозных ангиом, до настоящего времени является основной при определении типа сосудистой мальформации на основании гистологического исследования, и широко используется при изучении сосудистых мальформаций ЦНС, в том числе, и в исследованиях по дифференцированному лечению мальформаций различных типов.

1.3. Диагностика

До появления КТ и МРТ достоверный диагноз каверномы можно было поставить либо по результатам нейрохирургического вмешательства с последующим морфологическим исследованием удаленной ткани, либо на аутопсии. Предоперационное обследование больного, включая ангиографию, позволяло лишь предположить наличие сосудистой мальформации, отличающейся от АВМ или венозной ангиомы. Такое предположение могло быть высказано, если у больных с типичным для сосудистой мальформации клиническим течением заболевания ангиография не выявляла сосудистой патологии, либо обнаруживала неопределенные изменения сосудистой системы в виде отдельных патологических вен или не имеющей специфических черт сосудистой сети. В 1956г J. Crawford, D. Russell предложили называть небольшие мальформации (менее 2см), которые было сложно обнаружить при обследовании, «скрытыми сосудистыми мальформациями» (92). Это понятие, наряду с предложенным позже и аналогичным по смыслу понятием «ангиографически скрытые сосудистые мальформации», получило широкое распространение и использовалось в клинической практике на протяжении нескольких десятилетий, вплоть до появления КТ и МРТ. При морфологическом исследовании «скрытые сосудистые мальформации» чаще всего оказывались каверномами, реже – другими вариантами мальформаций: микро АВМ; тромбированными, и потому не контрастируемыми при ангиографии, АВМ; телеангиоэктазиями; осумкованными хроническими внутримозговыми гематомами без признаков мальформации. Дискуссия о природе образований, обозначаемых этими терминами, отражена в большом числе публикаций (59, 113, 143, 177, 188, 218, 295, 312, 320, 332, 333).

Появление КТ, а затем и МРТ, привело к кардинальным изменениям в диагностике патологии мозга, в том числе, каверном: КТ позволила «увидеть» не обнаруживаемые при ангиографии образования у больных с типичной клинической картиной сосудистого заболевания мозга, а МРТ дала возможность с высокой степенью точности определять структуру этих образований и ставить дооперационный прижизненный диагноз каверномы (18, 314, 358). Тем не менее, и после внедрения МРТ в клиническую практику термин «скрытые сосудистые мальформации» можно было встретить в литературе вплоть до конца 90-х годов прошлого века. В настоящее время понятия «скрытые сосудистые мальформации» и «ангиографически скрытые сосудистые мальформации» используются крайне редко. По мнению С. Mottolesse c соавт., (254) в эру МРТ каверномы нельзя считать «скрытой» патологией. Тем не менее, следует признать, что в ряде случаев гистологический тип мальформации, несмотря на тщательные инструментальные и морфологические исследования, остается не идентифицированным. В наибольшей степени это относится к не удаленным образованиям и к мелким образованиям, которые разрушаются во время кровоизлияния.

1.4. Развитие клинических представлений и методов лечения

В связи со сложной диагностикой, не всегда очевидными показаниями к операции, а также редкими летальными исходами, накопление различных сведений о каверномах происходило достаточно медленно. По данным K. Voigt, M. Yaşargil, к 1976 году в литературе были представлены 163 клинических наблюдения каверном (341). К 90-м годам XX века эта цифра выросла до нескольких сотен больных. В этот период серии, представляемые отдельными клиниками, включали не более 2—3-х десятков случаев. Изменение диагностических возможностей в связи с внедрением в широкую клиническую практику КТ и, в особенности, МРТ, привело к быстрому росту числа выявляемых кавернозных мальформаций. Это позволило существенно расширить представления о клинических проявлениях патологии, методах и результатах лечения больных.

Совершенно новое направление приобрело изучение каверном после открытия генов, ответственных за развитие наследственных (семейных) форм болезни. О существовании семейных случаев каверном было известно уже в первой половине 20-го века. H. Olivecrona, анализируя историю вопроса, ссылается на работу H. Kufs, опубликованную в 1928г, в которой впервые описан такой вариант заболевания (194, 265). Аналогичное наблюдение приводят H. Kidd, J. Cumings в публикации 1947г (178). Примерно с 70-х годов стало появляться все больше сообщений о семьях, в которых каверномы обнаруживали у двух и более кровных родственников (55, 80, 86, 131, 156, 229, 245, 262, 358). В исследовании L. Hayman с соавт. впервые на клиническом уровне был доказан аутосомно-доминантный тип наследования заболевания (156). С начала 90-х годов началась эра генетических исследований с идентификацией генов, обусловливающих формирование каверном (36, 45, 62, 75, 91, 93, 98, 107, 142, 144, 149, 166, 167, 193, 200, 212, 216, 258, 268).

Об удалении каверномы впервые сообщено Bermer и Carson в 1890 году (по Penfield W, Ward A., 274) Первая обзорная работа по хирургическому лечению каверном, опубликованная в 1928г, принадлежит W. Dandy (97). В ней автор описал 5 собственных наблюдений и 44 случая, представленных в литературе. Спустя 8 лет A. Bergstrand с соавт. обобщили сведения по хирургическому лечению каверном в публикации, посвященной результатам лечения нейроваскулярной патологии в Каролинском медицинском госпитале Стокгольма (52). В последующие годы число публикаций по удалению каверном различной локализации стало быстро увеличиваться. По мере совершенствования предоперационной диагностики, нейрохирурги все лучше представляли, какое патологическое образование предстоит удалить, что, в сочетании с клиническими данными, позволило сформулировать показания и противопоказания к операции именно при этой патологии (264).

К настоящему времени операции удаления каверном получили широкое распространение и выполняются во многих нейрохирургических клиниках. Результаты вмешательств показывают, что при полном удалении этих патологических образований операция служит гарантией прекращения кровоизлияний и достаточно эффективна в отношении эпилептического синдрома, являющегося самым частым проявлением патологии (2, 23, 46, 65, 68, 82, 115, 127, 184). В то же время, хирургические вмешательства при каверномах, расположенных в функционально значимых зонах больших полушарий и в глубинных отделах мозга (базальные ганглии, зрительный бугор, срединные структуры), выполняются в ограниченном числе клиник. Показания к таким операциям и методы их выполнения остаются предметом постоянного обсуждения (53, 54, 147). Исключительную сложность для нейрохирурга представляет удаление каверном ствола головного мозга. Такие операции до настоящего времени выполняются преимущественно в наиболее крупных клиниках (29, 148, 342).

В последние десятилетия изучаются возможности радиохирургического лечения каверном. Это, прежде всего, касается каверном, прямое удаление которых сопряжено с высокой степенью риска развития осложнений. Полученные к настоящему времени данные об эффективности метода противоречивы, тем не менее, существует достаточно четкое мнение о том, что радиохирургия может быть методом выбора в ряде клинических ситуаций (152, 162, 183, 188, 190, 213, 243, 275).

К настоящему времени в литературе достаточно полно освещены самые разные вопросы, касающиеся этиологии, патогенеза, клинического течения, диагностики, методов и результатов лечения каверном ЦНС. Число представленных случаев исчисляется сотнями. Несмотря на накопленный за многие десятилетия большой объем разнообразных сведений, интерес к изучению этой патологии остается устойчивым. Ежегодно в крупных нейрохирургических и неврологических журналах появляется не менее 20 публикаций по различным аспектам проблемы, публикуются монографии и сборники с работами нейрохирургов и специалистов смежных областей.

Анализ литературы позволяет проследить, как менялись приоритеты исследований по проблеме каверном. Постепенно уменьшилось количество морфологических исследований и работ, посвященных вариантам клинического течения заболевания; на второй план отошли вопросы дифференциальной диагностики каверном; практически перестал быть предметом дискуссии вопрос о показаниях к операциям при каверномах, расположенных в доступных и функционально менее значимых областях мозга. Наряду с этим, значительно большее внимание стало уделяться проблеме лечения каверном глубинных отделов больших полушарий и ствола мозга, являющихся наиболее сложными для нейрохирургического вмешательства (5, 16, 29, 147, 148). Помимо совершенствования микрохирургической техники, при выполнении таких вмешательств предложен целый ряд вспомогательных методик, облегчающих доступ к каверномам и обеспечивающих максимально возможную сохранность окружающих структур. К ним относятся предоперационная функциональная МРТ и МРТ-трактография, ультразвуковое интраоперационное сканирование, интраоперационная МР-навигация, интраоперационная стимуляция мозга (16, 27, 56, 109, 136, 145, 164, 165, 168, 222, 254, 271, 277, 280, 325, 330, 335, 347, 350, 352). Продолжается обсуждение эффективности операций в отношении эпилептического синдрома (117, 185). В центре внимания остается вопрос о возможностях радиохирургии в лечении каверном (222, 258). В последнее десятилетие наибольшее число публикаций посвящено изучению генетики каверном, основным материалом для которого служат случаи наследственной формы заболевания. К настоящему времени определены гены, связанные с формированием каверном, выявлен целый ряд их мутаций, начата «расшифровка» молекулярной цепи, лежащей в основе нарушения ангиогенеза (36, 58, 75, 123, 167, 201, 210, 216, 237). Эти исследования позволяют предположить, что в будущем будет возможно предотвращение развития болезни на основе генной и молекулярной терапии.